Τραγωδία στην Ισπανία: «Εγκατεστημένο δεν σημαίνει ασφαλές» – Τι λέει ειδικός στο CNN Greece

Δέκα μήνες μετά το δυστύχημα στο Adamuz, μια νέα καταστροφή στον ίδιο σιδηροδρομικό διάδρομο προκαλεί ερωτήματα για την αποτελεσματικότητα των συστημάτων προστασίας, τη διαχείριση των βλαβών και την ανθρώπινη ευθύνη.

Πώς είναι δυνατόν ένα από τα μεγαλύτερα και πλέον σύγχρονα σιδηροδρομικά δίκτυα υψηλής ταχύτητας της Ευρώπης να βρεθεί αντιμέτωπο με δύο πολύνεκρες τραγωδίες μέσα σε λιγότερο από έναν χρόνο; Και πόσο ασφαλής μπορεί να θεωρείται ένας σιδηρόδρομος όταν η προστασία των επιβατών εξαρτάται, σε κρίσιμες στιγμές, από την απόφαση ενός και μόνο ανθρώπου;

Ο Μανούσος Τραχαλάκης, διευθυντής του Ινστιτούτου Ασφάλειας Μεταφορών και Ενέργειας και εκπαιδευτής επιτροπών διερεύνησης ατυχημάτων στις μεταφορές, μιλώντας στο CNN Greece, επιχειρεί να φωτίσει τις συνθήκες της τραγωδίας, επισημαίνοντας ότι η αναζήτηση ενός υπευθύνου δεν αρκεί για να εξηγήσει τους μηχανισμούς που οδήγησαν στο δυστύχημα.

«Το λάθος, αν επιβεβαιωθεί, θα κριθεί. Όμως η τάση να βρεθεί ένα πρόσωπο εκφράζει κατά την άποψή μου, μια ατομοκεντρική λογική ενοχής: Ενοχοποιείς το άτομο για να απαλλάξεις το σύστημα», τονίζει χαρακτηριστικά.

Τα 17 κρίσιμα λεπτά πριν από τη σύγκρουση

Σύμφωνα με την αλληλουχία των γεγονότων που περιγράφει ο κ. Τραχαλάκης, λίγο μετά τις 8:30 το πρωί το σύστημα αυτόματης προστασίας LZB παρουσίασε βλάβη, με αποτέλεσμα να ακινητοποιηθούν τα τρένα στην περιοχή.

Στις 8:36, το κέντρο ελέγχου της ισπανικής διαχειρίστριας υποδομής Adif έδωσε σε συρμό AVE άδεια για «κανονική κίνηση», ενώ περίπου 25 χιλιόμετρα μπροστά βρισκόταν ακινητοποιημένος συρμός της Iryo.

Η σύγκρουση σημειώθηκε στις 8:53, δηλαδή 17 λεπτά μετά την εντολή.

Το κρίσιμο ερώτημα, ωστόσο, δεν αφορά μόνο την εντολή που δόθηκε, αλλά και το γιατί δεν υπήρξε κάποιος πρόσθετος μηχανισμός που θα μπορούσε να αποτρέψει την καταστροφή.

Ο διευθυντής του ΙΑΣΜΕ ξεκαθαρίζει ότι η ακριβής αιτία δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί και ότι η τεχνική διερεύνηση ενδέχεται να διαρκέσει αρκετούς μήνες.

«Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, γνωρίζουμε την αλληλουχία, όμως όχι ακόμη το γιατί», επισημαίνει, προσθέτοντας πως «όποιος μιλά λοιπόν σήμερα με βεβαιότητες, μιλά για να ακουστεί, όχι για να καταλάβει το ακροατήριο».

«Ο ελεγκτής είναι ο τελευταίος κρίκος μιας αλυσίδας»

Η συζήτηση για την απόδοση ευθυνών άνοιξε από τις πρώτες ώρες μετά το δυστύχημα, με τον Ισπανό υπουργό να στρέφει, σύμφωνα με όσα επισημαίνονται στη συνέντευξη, την προσοχή στον ελεγκτή κυκλοφορίας.

Για τον Μανούσο Τραχαλάκη, όμως, μια τέτοια προσέγγιση κινδυνεύει να περιορίσει τη διερεύνηση σε ένα ανθρώπινο λάθος, αφήνοντας στο περιθώριο τις ενδεχόμενες οργανωτικές και τεχνικές αστοχίες.

«Ένας ελεγκτής με ένα πλήθος τρένων σταματημένα και με την πίεση να ξανακινήσει η ροή στην γραμμή, είναι ο τελευταίος κρίκος μιας αλυσίδας που εκτιμώ ότι σφυρηλατήθηκε πολύ πριν από εκείνο το πρωί», υπογραμμίζει.

Όπως εξηγεί, η αλυσίδα αυτή περιλαμβάνει τρεις κρίσιμους παράγοντες: την παλαιότητα του βασικού συστήματος προστασίας, τις καθυστερήσεις στην αναβάθμιση της υποδομής και τα όρια του εφεδρικού συστήματος ασφαλείας.

Το LZB, σύμφωνα με τον ίδιο, είναι ένα σύστημα που χρονολογείται από το 1992 και παρουσίαζε γνωστές βλάβες. Μάλιστα, όπως αναφέρει, μόλις τρεις εβδομάδες πριν από το δυστύχημα ο επικεφαλής της Iryo είχε αναφερθεί στα προβλήματα αυτά ενώπιον της ισπανικής Γερουσίας.

Παράλληλα, το ευρωπαϊκό σύστημα ERTMS, το οποίο επρόκειτο να αντικαταστήσει το LZB, είχε ανατεθεί το 2021, με προβλεπόμενη λειτουργία το 2024, χωρίς όμως, σύμφωνα με τον κ. Τραχαλάκη, να έχει τεθεί ακόμη σε λειτουργία στο συγκεκριμένο τμήμα.

Το τρίτο και ίσως πιο κρίσιμο ζήτημα αφορά το τι συμβαίνει όταν το βασικό σύστημα ασφαλείας σταματήσει να λειτουργεί.

Το εφεδρικό σύστημα και το όριο των 40 χλμ./ώρα

Όταν το LZB τίθεται εκτός λειτουργίας, τα τρένα περνούν στο εναλλακτικό σύστημα ASFA, το οποίο έχει σχεδιαστεί για το συμβατικό σιδηροδρομικό δίκτυο.

Ο κ. Τραχαλάκης εξηγεί ότι το ASFA ελέγχει ταχύτητες έως 200 χλμ./ώρα και επεμβαίνει με βάση τη σηματοδότηση, αλλά δεν μπορεί να εντοπίσει ένα ακινητοποιημένο τρένο αρκετά χιλιόμετρα μπροστά.

Γι' αυτό και σε τέτοιες περιπτώσεις προβλέπεται η λεγόμενη «κίνηση εξ όψεως», με μέγιστη ταχύτητα 40 χιλιομέτρων την ώρα.

Σύμφωνα με τις πρώτες πληροφορίες που επικαλείται, η συγκεκριμένη εντολή δεν δόθηκε, ενώ επί 17 λεπτά δεν εντοπίστηκε η λανθασμένη διαχείριση της κυκλοφορίας.

Πρόκειται για στοιχεία που μένει να επιβεβαιωθούν από την επίσημη διερεύνηση, ωστόσο αναδεικνύουν τη σημασία των διαδικασιών που πρέπει να ενεργοποιούνται όταν η τεχνολογία δεν μπορεί να προσφέρει το προβλεπόμενο επίπεδο προστασίας.

Πώς μια γνωστή βλάβη γίνεται «κανονικότητα»

Ιδιαίτερη σημασία έχει η αναφορά του διευθυντή του ΙΑΣΜΕ σε ένα φαινόμενο που η επιστήμη της ασφάλειας περιγράφει ως «κανονικοποίηση της εκτροπής».

Πρόκειται για την τάση ενός οργανισμού να συνηθίζει σταδιακά μια απόκλιση από τις κανονικές διαδικασίες, όταν αυτή δεν προκαλεί άμεσα κάποιο ατύχημα.

Ο κ. Τραχαλάκης παραπέμπει στην κοινωνιολόγο Diane Vaughan, η οποία ανέλυσε το φαινόμενο μελετώντας την καταστροφή του διαστημικού λεωφορείου Challenger.

Στην περίπτωση του ισπανικού σιδηροδρόμου, όπως εκτιμά, κάθε φορά που το LZB παρουσίαζε βλάβη και η κυκλοφορία συνεχιζόταν με τη βοήθεια του εφεδρικού συστήματος, δημιουργούνταν η εντύπωση ότι το πρόβλημα ήταν διαχειρίσιμο.

«Ο εφησυχασμός δεν γεννιέται από την αποτυχία, αλλά από την επιτυχία της εφεδρείας», σημειώνει.

Και εξηγεί ότι όσο ένα εναλλακτικό σύστημα εξακολουθεί να λειτουργεί, τόσο μειώνεται η αίσθηση του επείγοντος για την αποκατάσταση του βασικού συστήματος.

«Η εφεδρεία όμως σχεδιάστηκε για ώρες, όχι για μέρες, και στηρίζεται σε ανθρώπους», προειδοποιεί.

Ο ίδιος μεταφέρει και μια φράση που, όπως λέει, επαναλαμβάνει κατά την εκπαίδευση διευθυντών ασφαλείας:

«Όταν χρειάζεσαι και δεύτερο ατύχημα για να καταλάβεις ότι υπάρχει πρόβλημα, τότε είσαι κι εσύ μέρος του προβλήματος».

Η αναφορά του αποκτά ιδιαίτερο βάρος υπό το πρίσμα των δύο τραγωδιών στον ίδιο ισπανικό σιδηροδρομικό διάδρομο, οι οποίες, όπως διευκρινίζει, δεν είχαν τον ίδιο μηχανισμό πρόκλησης.

Η Ελλάδα, το ETCS και η διαφορά ανάμεσα στην εγκατάσταση και την ασφάλεια

Η συζήτηση για τα συστήματα ασφαλείας του ισπανικού σιδηροδρόμου αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον και για την Ελλάδα, όπου η τραγωδία των Τεμπών εξακολουθεί να αποτελεί σημείο αναφοράς για την κατάσταση των σιδηροδρομικών υποδομών.

Ο Μανούσος Τραχαλάκης αναγνωρίζει την πρόοδο που έχει ανακοινωθεί στην ολοκλήρωση της τηλεδιοίκησης και της σηματοδότησης στον άξονα Αθήνα–Θεσσαλονίκη, επισημαίνει ωστόσο ότι η εγκατάσταση ενός συστήματος δεν ταυτίζεται αυτομάτως με την ασφαλή λειτουργία του.

Όπως υποστηρίζει, το ευρωπαϊκό σύστημα ελέγχου αμαξοστοιχιών ETCS, παρότι έχει εγκατασταθεί, δεν έχει ακόμη πιστοποιηθεί πλήρως.

Σύμφωνα με τα στοιχεία που επικαλείται στη συνέντευξή του, η Ρυθμιστική Αρχή έχει εγκρίνει μόνο ορισμένα τμήματα του δικτύου, επισημαίνοντας παράλληλα σοβαρά κενά, ενώ η εκπαίδευση των μηχανοδηγών είχε φτάσει τον Οκτώβριο μόλις στο 50%.

«Και ο πολίτης δεν ταξιδεύει ασφαλώς μόνο με εγκατεστημένα συστήματα· ταξιδεύει με συστήματα που λειτουργούν και είναι πιστοποιημένα», τονίζει.

Για τον ίδιο, η διαδικασία πιστοποίησης δεν αποτελεί μια γραφειοκρατική υποχρέωση που καθυστερεί τον εκσυγχρονισμό, αλλά ουσιαστική προϋπόθεση ασφαλείας.

«Κατά την άποψή μου, ένα σύστημα που μπαίνει βιαστικά σε υπηρεσία για να τηρηθεί μια πολιτική δέσμευση είναι πιο επικίνδυνο από ένα που αργεί», υπογραμμίζει.

Και προσθέτει ότι το πρόβλημα δεν βρίσκεται στους ελέγχους, αλλά στις δεσμεύσεις για συγκεκριμένες ημερομηνίες, όταν δεν έχει συνυπολογιστεί ο χρόνος που απαιτείται για την ολοκλήρωση των διαδικασιών πιστοποίησης.

Τι συνδέει την τραγωδία στην Ισπανία με τα Τέμπη

Παρότι οι εικόνες από τη σύγκρουση στην Ισπανία αναπόφευκτα ξυπνούν μνήμες από την τραγωδία των Τεμπών, ο διευθυντής του ΙΑΣΜΕ επισημαίνει ότι τα δύο δυστυχήματα δεν μπορούν να εξομοιωθούν.

Οι διαφορές στα δίκτυα, στην τεχνολογία και στον μηχανισμό πρόκλησης των συγκρούσεων είναι σημαντικές, ενώ, όπως υπενθυμίζει, για τα Τέμπη εξακολουθούν να υπάρχουν ανοιχτά ερωτήματα.

Υπάρχει, ωστόσο, σύμφωνα με τον ίδιο, ένα κοινό και ιδιαίτερα ανησυχητικό στοιχείο.

«Το κοινό τους όμως πεδίο, είναι ότι και στις δύο περιπτώσεις ένας άνθρωπος βρέθηκε μόνος να κρατά την ασφάλεια εκατοντάδων επιβατών, τη στιγμή που τα η τεχνολογία είχε βγει εκτός», αναφέρει χαρακτηριστικά.

Η επισήμανσή του αναδεικνύει ένα θεμελιώδες ζήτημα στη λειτουργία των σύγχρονων συστημάτων μεταφορών: Κατά πόσο οι δικλίδες ασφαλείας είναι σχεδιασμένες ώστε να αποτρέπουν ένα δυστύχημα ακόμη και όταν παρουσιαστεί τεχνική βλάβη ή υπάρξει ανθρώπινο λάθος.

Για τον κ. Τραχαλάκη, το ζήτημα υπερβαίνει τις τεχνικές προδιαγραφές και αγγίζει τον τρόπο με τον οποίο οι κοινωνίες αντιμετωπίζουν τους θεσμούς και την ευθύνη τους απέναντι στους πολίτες.

«Αυτό δεν είναι τεχνικό πρόβλημα. Είναι το αν βλέπουμε τους θεσμούς ως βιτρίνα εκσυγχρονισμού ή ως σχέση εμπιστοσύνης που καλλιεργείται καθημερινά», επισημαίνει.

«Η ασφάλεια δεν είναι εξάρτημα που αγοράζεται και βιδώνεται»

Καθώς η έρευνα για τη νέα σιδηροδρομική τραγωδία στην Ισπανία βρίσκεται σε εξέλιξη, οι πρώτες διαπιστώσεις στρέφουν την προσοχή τόσο στις αποφάσεις που ελήφθησαν από το κέντρο ελέγχου όσο και στη λειτουργία των τεχνικών συστημάτων προστασίας.

Σύμφωνα με τα πρώτα στοιχεία της διερεύνησης, η σύγκρουση δεν μπορεί να αποδοθεί με ασφάλεια σε μία και μόνο αστοχία, καθώς εξετάζεται μια αλληλουχία τεχνικών προβλημάτων, εντολών και ενεργειών. Sur in English+1

Για τον Μανούσο Τραχαλάκη, το σημαντικότερο δίδαγμα είναι ότι η ασφάλεια δεν εξασφαλίζεται αποκλειστικά με την προμήθεια και εγκατάσταση σύγχρονων τεχνολογικών συστημάτων. Προϋποθέτει διαρκή έλεγχο, σωστή εκπαίδευση, πιστοποίηση και κυρίως μια οργανωτική κουλτούρα που δεν επιτρέπει στις εξαιρέσεις να μετατρέπονται σε κανόνα.

Κλείνοντας τη συνέντευξή του στο CNN Greece, συνοψίζει αυτή τη φιλοσοφία σε μία φράση:

«Η εφεδρεία δεν είναι κανονικότητα, και η ασφάλεια δεν είναι εξάρτημα που αγοράζεται και βιδώνεται. Είναι νοοτροπία, και κρίνεται τις ώρες που η τεχνολογία σωπαίνει».