Καρδιακή αμυλοείδωση: Από την έγκαιρη διάγνωση στη θεραπεία και την ποιότητα ζωής

Η καρδιακή αμυλοείδωση εξακολουθεί να θεωρείται σπάνια στον γενικό πληθυσμό, αλλά σήμερα γνωρίζουμε ότι ήταν επί πολλά χρόνια υποδιαγνωσμένη. Πολλοί ασθενείς ωστόσο, ιδίως όταν διαγνωστούν έγκαιρα, μπορούν με τη σωστή θεραπεία και παρακολούθηση να διατηρήσουν για χρόνια μια ενεργή καθημερινότητα. Η πορεία διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο και εξαρτάται από τη μορφή της νόσου και το πόσο έχει επηρεαστεί η καρδιά κατά τη διάγνωση.

Τα παραπάνω υπογραμμίζει στο CNN Greece ο Ανδρέας Ξανθόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, για ένα αρκετά ιδιαίτερο ζήτημα που αφορά στην καρδιαγγειακή μας υγεία. Η καρδιακή αμυλοείδωση είναι ένα σπάνιο νόσημα και, όπως αναφέρει ο διακεκριμένος καθηγητής, «πρέπει να σκεφτόμαστε την καρδιακή αμυλοείδωση ιδιαίτερα σε ανθρώπους μεγαλύτερης ηλικίας που εμφανίζουν καρδιακή ανεπάρκεια ή πάχυνση των τοιχωμάτων της καρδιάς χωρίς σαφή εξήγηση. Η υποψία γίνεται ισχυρότερη όταν συνυπάρχουν σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και στα δύο χέρια, νευροπάθεια ή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού».

Προσθέτει πως «δεν είναι κληρονομικές όλες οι μορφές της νόσου. Η AL αμυλοείδωση κατά κανόνα δεν κληρονομείται, ενώ στην ATTR υπάρχει τόσο κληρονομική όσο και μη κληρονομική μορφή. Γι’ αυτό, όταν επιβεβαιώνεται ATTR, ο γενετικός έλεγχος έχει σημασία ακόμη και αν δεν υπάρχει γνωστό οικογενειακό ιστορικό».

Ο καθηγητής επισημαίνει ακόμη πως το ουσιαστικό μήνυμα είναι ότι «η καρδιακή αμυλοείδωση είναι πλέον μια νόσος για την οποία μπορούμε να παρέμβουμε θεραπευτικά και να βελτιώσουμε σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών μας. Όσο νωρίτερα αναγνωριστεί και προσδιοριστεί σωστά ο τύπος της τόσο νωρίτερα μπορεί να ξεκινήσει η κατάλληλη θεραπεία».

Ακολουθεί ολόκληρη η συνέντευξη του Ανδρέα Ξανθόπουλου, Επίκουρου Καθηγητή Καρδιολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας:

Πόσες μορφές καρδιακής αμυλοείδωσης υπάρχουν; Είναι αναστρέψιμη η νόσος αυτή;

Η καρδιακή αμυλοείδωση προκαλείται όταν παθολογικές πρωτεΐνες που ονομάζονται αμυλοειδές, εναποτίθενται στον καρδιακό μυ, τον σκληραίνουν και τον εμποδίζουν να χαλαρώνει σωστά. Οι δύο κύριες μορφές είναι η αμυλοείδωση από ελαφρές αλυσίδες, γνωστή ως AL, και η αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη ή ATTR. Η δεύτερη μπορεί να είναι κληρονομική ή να εμφανίζεται χωρίς κληρονομική μετάλλαξη, συνήθως σε μεγαλύτερη ηλικία.

Η λέξη «αναστρέψιμη» χρειάζεται προσοχή. Με τις σημερινές θεραπείες μπορούμε να περιορίσουμε την εναπόθεση της παθολογικής πρωτεΐνης στην καρδιά και να επιβραδύνουμε την εξέλιξη της νόσου. Στην μεγάλη πλειονότητα των ασθενών μπορούμε επίσης να βελτιώσουμε τα συμπτώματα και τη λειτουργικότητά τους. Δεν μπορούμε όμως να υποσχεθούμε ότι η καρδιά θα επανέλθει πλήρως στην προηγούμενη φυσιολογική κατάστασή της.

Είναι κληρονομική η νόσος; Σε ποια ηλικία εμφανίζεται συνήθως; Μετά τη διάγνωση, μπορεί ο ασθενής να ζήσει μια κανονική ζωή;

Δεν είναι κληρονομικές όλες οι μορφές. Η AL αμυλοείδωση κατά κανόνα δεν κληρονομείται, ενώ στην ATTR υπάρχει τόσο κληρονομική όσο και μη κληρονομική μορφή. Γι’ αυτό, όταν επιβεβαιώνεται ATTR, ο γενετικός έλεγχος έχει σημασία ακόμη και αν δεν υπάρχει γνωστό οικογενειακό ιστορικό. Εάν βρεθεί κληρονομική μετάλλαξη, μπορούμε να συζητήσουμε και τον κατάλληλο έλεγχο των συγγενών.

Η μη κληρονομική ATTR διαγιγνώσκεται κυρίως μετά τα 65-70 έτη. Η κληρονομική μορφή μπορεί να εμφανιστεί νωρίτερα, ανάλογα με τη μετάλλαξη. Μερικές φορές προηγούνται για χρόνια ενδείξεις που δεν φαίνονται αρχικά καρδιολογικές, όπως σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, νευροπάθεια ή προβλήματα στη σπονδυλική στήλη.

Πολλοί ασθενείς, ιδίως όταν διαγνωστούν έγκαιρα, μπορούν με τη σωστή θεραπεία και παρακολούθηση να διατηρήσουν για χρόνια μια ενεργή καθημερινότητα. Η πορεία διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο και εξαρτάται από τη μορφή της νόσου και το πόσο έχει επηρεαστεί η καρδιά κατά τη διάγνωση.

Ποιοι άνθρωποι κινδυνεύουν περισσότερο;

Πρέπει να σκεφτόμαστε την καρδιακή αμυλοείδωση ιδιαίτερα σε ανθρώπους μεγαλύτερης ηλικίας που εμφανίζουν καρδιακή ανεπάρκεια ή πάχυνση των τοιχωμάτων της καρδιάς χωρίς σαφή εξήγηση. Η υποψία γίνεται ισχυρότερη όταν συνυπάρχουν σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και στα δύο χέρια, νευροπάθεια ή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Για την κληρονομική ATTR έχει ιδιαίτερη σημασία το οικογενειακό ιστορικό. Η AL μπορεί να προσβάλει και άλλα όργανα όπως τους νεφρούς. Κανένα από αυτά τα ευρήματα μόνο του δεν σημαίνει ότι κάποιος έχει αμυλοείδωση. Ο συνδυασμός τους όμως είναι λόγος για στοχευμένο έλεγχο.

Πώς δημιουργείται το αμυλοειδές, πόσο διαρκεί ο χρόνος διάγνωσης και τι ρόλο παίζει η κατάσταση του ασθενούς εκείνη τη στιγμή;

Ορισμένες πρωτεΐνες χάνουν τη φυσιολογική τους μορφή και σχηματίζουν ίνες που συσσωρεύονται στους ιστούς (ινίδια αμυλοειδούς). Στην AL η πηγή είναι οι παθολογικές ελαφρές αλυσίδες που παράγονται από κύτταρα του μυελού των οστών. Στην ATTR η πρωτεΐνη είναι η τρανσθυρετίνη.

Η διάγνωση μπορεί να ολοκληρωθεί σχετικά γρήγορα όταν υπάρχει υποψία και ακολουθηθεί ο σωστός έλεγχος. Συνδυάζουμε αιματολογικές εξετάσεις, εξετάσεις ούρων, υπερηχογράφημα καρδιάς, ειδικό σπινθηρογράφημα (μια απεικονιστική εξέταση με ραδιοϊχνηθέτη που «βλέπει» αν υπάρχει αμυλοειδές στην καρδιά) και, όπου χρειάζεται, μαγνητική τομογραφία καρδιάς.

Το σπινθηρογράφημα μας δείχνει ότι υπάρχει αμυλοειδές αλλά δεν αρκεί από μόνο του για να πούμε με βεβαιότητα ότι πρόκειται για ATTR. Γι' αυτό εξίσου κρίσιμο βήμα είναι να αποκλείσουμε πρώτα την AL, ελέγχοντας παράλληλα το αίμα και τα ούρα για συγκεκριμένες παθολογικές πρωτεΐνες (ελαφρές αλυσίδες) που σχετίζονται με αυτή τη μορφή.

Η κατάσταση του ασθενούς τη στιγμή της διάγνωσης επηρεάζει ουσιαστικά την πρόγνωση. Όσο νωρίτερα αναγνωρίσουμε τη νόσο και ξεκινήσουμε την κατάλληλη θεραπεία τόσο περισσότερες πιθανότητες έχουμε να βελτιώσουμε την καρδιακή λειτουργία, την ποιότητα ζωής και την πρόγνωση των ασθενών μας.

Ποια είναι τα πρώτα συμπτώματα και ποιο είναι το σήμα κινδύνου;

Τα συχνότερα καρδιακά συμπτώματα είναι η δύσπνοια στην προσπάθεια, η εύκολη κόπωση, το πρήξιμο στα πόδια και η μειωμένη αντοχή σε δραστηριότητες που παλαιότερα γίνονταν εύκολα. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν ζάλη, λιποθυμικό επεισόδιο ή αίσθημα παλμών.

Το σημαντικότερο «σήμα κινδύνου» δεν είναι ένα μοναδικό σύμπτωμα αλλά ένας συνδυασμός: για παράδειγμα, καρδιακή ανεπάρκεια σε μεγαλύτερη ηλικία μαζί με ανεξήγητα παχιά τοιχώματα της καρδιάς και ιστορικό καρπιαίου σωλήνα. Τότε ο ασθενής χρειάζεται αξιολόγηση από καρδιολόγο που γνωρίζει τη διαγνωστική διαδρομή της αμυλοείδωσης.

Πόσο σπάνια είναι αυτή η καρδιοπάθεια;

Η καρδιακή αμυλοείδωση εξακολουθεί να θεωρείται σπάνια στον γενικό πληθυσμό, αλλά σήμερα γνωρίζουμε ότι ήταν επί πολλά χρόνια υποδιαγνωσμένη. Ιδίως η ATTR εντοπίζεται συχνότερα από όσο πιστεύαμε σε επιλεγμένες ομάδες ηλικιωμένων με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης ή με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας. Σε μελέτες ελέγχου τέτοιων ομάδων τα ποσοστά βρίσκονται περίπου στο 10% των ασθενών, με διαφορές ανάλογα με το ποιοι ασθενείς εξετάζονται. Αυτό δεν σημαίνει ότι ένας στους δέκα ανθρώπους έχει τη νόσο· σημαίνει ότι πρέπει να την αναζητούμε στους κατάλληλους ασθενείς.

Πώς είναι η πορεία μετά τη διάγνωση και τη θεραπεία; Μπορεί τελικά η νόσος να υποχωρήσει;

Το πρώτο βήμα είναι να καθοριστεί με βεβαιότητα ο τύπος της αμυλοείδωσης γιατί η θεραπεία είναι διαφορετική. Η AL απαιτεί άμεση συνεργασία με αιματολόγο ώστε να σταματήσει η παραγωγή των παθολογικών ελαφρών αλυσίδων. Στην ATTR υπάρχουν πλέον θεραπείες που σταθεροποιούν την τρανσθυρετίνη ή μειώνουν την παραγωγή της. Παράλληλα, αντιμετωπίζουμε προσεκτικά την καρδιακή ανεπάρκεια, τις αρρυθμίες και τα υπόλοιπα συμπτώματα.

Η παρακολούθηση είναι μακροχρόνια. Αξιολογούμε όχι μόνο τις εξετάσεις αλλά και όσα έχουν σημασία για τον άνθρωπο: αν αναπνέει καλύτερα, αν μπορεί να περπατά και να συμμετέχει στην καθημερινή ζωή, και αν αποφεύγει τις νοσηλείες. Η κλινική κατάσταση μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά, ιδιαίτερα με έγκαιρη αντιμετώπιση.

Ποιες επιστημονικές εξελίξεις αναμένουμε στη διάγνωση και στη θεραπεία;

Η μεγαλύτερη διαγνωστική πρόοδος είναι ότι μπορούμε πλέον, στην πλειοψηφία των ασθενών με καρδιακή αμυλοείδωση ATTR, να θέσουμε με ασφάλεια τη διάγνωση χωρίς βιοψία. Αυτό επιτυγχάνεται με τον συνδυασμό ειδικού σπινθηρογραφήματος και εξετάσεων αίματος και ούρων, που είναι απαραίτητες για τον αποκλεισμό της μορφής AL. Η σύγχρονη καρδιακή απεικόνιση συμβάλλει στην πρωιμότερη αναγνώριση της νόσου, ενώ ο γενετικός έλεγχος διευκρινίζει αν η ATTR είναι κληρονομική.

Αυτή η διαγνωστική πρόοδος έχει ακόμη μεγαλύτερη αξία σήμερα καθώς διαθέτουμε πλέον θεραπείες που στοχεύουν στον ίδιο τον μηχανισμό της νόσου, πέρα από την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Για την ATTR έχουν εγκριθεί στην Ευρώπη η ταφαμίδη και η ακοραμίδη, που σταθεροποιούν την τρανσθυρετίνη, καθώς και η βουτρισιράνη, που μειώνει την παραγωγή της. Αντίστοιχα, για την AL υπάρχουν αποτελεσματικά αιματολογικά θεραπευτικά σχήματα. Η επιλογή της κατάλληλης αγωγής εξατομικεύεται, ενώ η πρόσβαση εξαρτάται και από τις ισχύουσες εγκρίσεις και την αποζημίωση.

Το ουσιαστικό μήνυμα, λοιπόν, είναι ότι η καρδιακή αμυλοείδωση είναι πλέον μια νόσος για την οποία μπορούμε να παρέμβουμε θεραπευτικά και να βελτιώσουμε σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών μας. Όσο νωρίτερα αναγνωριστεί και προσδιοριστεί σωστά ο τύπος της τόσο νωρίτερα μπορεί να ξεκινήσει η κατάλληλη θεραπεία. Παράλληλα, η έρευνα προχωρά στο επόμενο μεγάλο βήμα: θεραπείες που επιχειρούν να απομακρύνουν το αμυλοειδές που έχει ήδη εναποτεθεί στην καρδιά. Οι προσεγγίσεις αυτές αξιολογούνται ακόμη σε κλινικές μελέτες ώστε να τεκμηριωθούν το όφελος και η ασφάλειά τους.

Διαβάστε περισσότερα στο Αφιέρωμα Καρδιάς του CNN Greece