Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα: Μία σπάνια ασυμπτωματική νόσος

Μπορεί να μην την ακούμε συχνά, ωστόσο η πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα, είναι μια εν δυνάμει επικίνδυνη νόσος. Εφόσον ο ασθενής δεν λάβει εγκαίρως θεραπεία, είναι δυνατό να οδηγηθεί μακροχρόνια στην κίρρωση του ήπατος. Και αυτή με τη σειρά της ξέρουμε ότι αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Τα ευχάριστα νέα είναι ότι πλέον διαθέτουμε νέες θεραπείες που μπορούν να υποστηρίξουν τον ασθενή μέχρι την τελική ίαση. Ειδικότερα, στο φάρμακο 1ης γραμμής, που χρησιμοποιεί εδώ και χρόνια η ιατρική κοινότητα, έρχονται να προστεθούν δύο νεότερα φάρμακα 2^ης γραμμής για όσους δεν ανταποκρίνονται στην 1^ης γραμμής θεραπεία. Τα φάρμακα αυτά, πέρα από την ύφεση του νοσήματος, φαίνεται ότι περιορίζουν ή εξαλείφουν και τα συμπτώματα του κνησμού και αυτό είναι ένα εξαιρετικό νέο.

Τα παραπάνω τονίζει στο CNN Greece, ο Δημήτρης Καραγιαννάκης, MD, PhD Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, Γενικός Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης του Ήπατος Ηπατολόγος στη Δ' Παθολογική Κλινική του Νοσοκομείου Αττικό.

Στη συνέντευξη που ακολουθεί, ο συνομιλητής μας, αναφέρεται στην πορεία της νόσου, τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς, μιλά για τις θεραπευτικές λύσεις, αλλά και για την επόμενη ημέρα της διάγνωσης.

Το πλήρες κείμενο της συνέντευξης έχει ως εξής:

1. Κύριε Καραγιαννάκη, η Πρωτοπαθής Χολική Χολαγγειίτιδα είναι μία σχετικά σπάνια νόσος, η οποία ωστόσο μπορεί να αποβεί μοιραία για τη ζωή ενός ανθρώπου εάν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως και με την κατάλληλη θεραπεία. Τι πρέπει να γνωρίζουμε για τη νόσο και εάν υπάρχουν επιδημιολογικά δεδομένα, πόσοι ασθενείς πάσχουν στην Ελλάδα και την Ευρώπη;

H ΠΧΚ είναι μια σχετικά σπάνια, αυτοάνοση νόσος, με συχνότητα εμφάνισης ανά έτος περίπου 18-20 νέων ασθενών ανά 100.000 πληθυσμό σε παγκόσμια κλίμακα.

Φυσικά η επίπτωση της νόσου διαφέρει από ήπειρο σε ήπειρο, και από χώρα σε χώρα. Χαρακτηριστικά, στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική η νόσος είναι συχνότερη από ότι στην Ασία, ενώ στο Ηνωμένο Βασίλειο και τις Σκανδιναβικές χώρες η νόσος εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα σε σχέση με τις χώρες του Ευρωπαϊκού νότου. Σε ότι αφορά τη χώρα μας, δεν υπάρχουν δυστυχώς ακριβή επιδημιολογικά δεδομένα της νόσου.

Τα τελευταία όμως χρόνια γίνεται μια σοβαρή προσπάθεια καταγραφής των ασθενών που πάσχουν από ΠΧΧ και στη χώρα μας. Να επισημάνουμε στο σημείο αυτό ότι η νόσος προσβάλλει περισσότερο γυναίκες μέσης ηλικίας 40-60 ετών σε αναλογία 9-10:1 σε σχέση με τους άντρες, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν προσβάλει άντρες ή ότι δεν μπορεί να προσβάλλει γυναίκες άλλων ηλικιών.

1. Ποια είναι τα πρώτα συμπτώματα που πρέπει να κινητοποιήσουν έναν ασθενή για να σπεύσει στο γιατρό του για τη διάγνωση;

Γενικά η νόσος είναι τις περισσότερες φορές ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται τυχαία μέσω ανεύρεσης αυξημένων ηπατικών δεικτών στο αίμα ασθενών που υποβάλλονται σε προληπτικές αιματολογικές εξετάσεις ρουτίνας.

Αύξηση των χολοστατικών ενζύμων, δηλαδή της αλκαλικής φωσφατάσης ή/και του γgt που ανακαλύπτονται τυχαία σε εργαστηριακό έλεγχο θα πρέπει ΠΑΝΤΑ να οδηγούν το θεράποντα ιατρό και προς την κατεύθυνση αποκλεισμού της ΠΧΧ.

Βεβαίως, το γεγονός ότι τις περισσότερες φορές η νόσος ανακαλύπτεται τυχαία, δε σημαίνει ότι δεν μπορεί να συνοδεύεται από συμπτώματα. Τα κυριότερα εξ’ αυτών είναι η εύκολη κόπωση και ο κνησμός.

Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή καθώς τα συμπτώματα αυτά μπορεί να είναι πολύ ήπιας έντασης και να διαλάθουν τόσο της προσοχής του θεράποντος ιατρού, όσο και του ίδιου του ασθενούς. Σε ορισμένες βέβαια περιπτώσεις ο κνησμός δεν είναι ήπιος.

Το αντίθετο. Μπορεί να γίνει τόσο βασανιστικός ώστε να οδηγεί σε διαταραχές ύπνου, διατάραξη της ποιότητας ζωής του ασθενούς, ακόμα και σε γενικευμένο άγχος ή κατάθλιψη.

1. Μπορεί η πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος και καρκίνο του ήπατος εάν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως;

Η ΠΧΧ μπορεί, εφόσον ο ασθενής δεν λάβει θεραπεία, να οδηγήσει μακροχρόνια σε κίρρωση του ήπατος. Και η κίρρωση του ήπατος αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Γι’ αυτό παλαιότερα η νόσος λεγόταν Πρωτοπαθής Χολική Κίρρωση. Διότι μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε κίρρωση ήπατος. Το όνομα πλέον του νοσήματος έχει αντικατασταθεί από το ορθότερο ΠΧΧ, καθώς ο ασθενής ακούγοντας τον παλαιότερο όρο είχε την εντύπωση ότι έπασχε ήδη από κίρρωση του ήπατος, γεγονός που δημιουργούσε σύγχυση και φόβο.

Συνεπώς, ναι η νόσος μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος και σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο εφ’ όσον δεν διαγνωστεί ή δεν αντιμετωπιστεί σωστά. Φυσικά, η εξέλιξη προς κίρρωση είναι μια αργή διαδικασία και συντελείται σε χρονικό ορίζοντα πολλών ετών ή δεκαετιών και όχι σε εβδομάδες ή λίγους μήνες.

1. Ποιες θεραπείες έχουν σήμερα στη διάθεσή τους οι ασθενείς; Επίσης, μπορεί η νόσος κάποιες φορές να κάνει rebound και να επανέλθει; Υπάρχουν τέτοιες περιπτώσεις;

Το φάρμακο 1ης γραμμής που χρησιμοποιούμε πολλά χρόνια και στη χώρα μας είναι το ούρσο-δεόξυ-χολικό οξύ. Η δοσολογία του φαρμάκου καθορίζεται βάσει του σωματικού βάρους του ασθενούς και η ενδεδειγμένη δόση είναι 13-15 mg/kg σωματικού βάρους. Αν ο ασθενής μας ανταποκριθεί πλήρως στο φάρμακο τότε δεν έχει κίνδυνο να οδηγηθεί σε κίρρωση του ήπατος.

Αυτό που επιζητούμε είναι ΠΛΗΡΗΣ ανταπόκριση, που ως τέτοια ορίζεται -βάσει και των πιο πρόσφατων οδηγιών- η πλήρης φυσιολογικοποίηση της αλκαλικής φωσφατάσης και του γgt μέσα σε διάστημα 12 μηνών από την έναρξη του φαρμάκου.

Εφόσον αυτό επιτευχθεί, ο ασθενής έχει άριστη πρόγνωση, ίδια με αυτή του γενικού πληθυσμού.

Το πρόβλημα είναι ότι κάποιοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στο ούρσο-δεόξυ-χολικό οξύ, ή ανταποκρίνονται μερικώς. Δηλαδή τα ηπατικά ένζυμα δεν παρουσιάζουν πτώση παρ’ όλη τη λήψη του φαρμάκου, ή η πτώση δεν είναι τέτοια που να συνεπάγεται πλήρη φυσιολογικοποίηση των τιμών.

Αυτός ο ασθενής έχει κίνδυνο να οδηγηθεί σε κίρρωση του ήπατος. Για τους μη ανταποκριθέντες ασθενείς στο ούρσο-δεόξυ-χολικό οξύ δεν είχαμε μέχρι πρόσφατα άλλα φάρμακα να τους χορηγήσουμε. Και αυτό ήταν το μεγάλο μας πρόβλημα.

Πλέον, διαθέτουμε δύο φάρμακα 2ης γραμμής που μπορούν να δοθούν μόνα τους ή σε συνδυασμό με ούρσο-δεόξυ-χολικό οξύ σε περίπτωση που η ανταπόκριση στο ούρσο-δεόξυ-χολικού οξύ δεν είναι η προσδοκώμενη.

Τα φάρμακα αυτά έχουν δραστικές τις Seladelpar και Elafibranor. Επιλέγουμε ένα από τα δύο (όχι και τα δύο μαζί) για να τα χορηγήσουμε μόνα τους ή σε συνδυασμό με ούρσο-δεόξυ-χολικό οξύ ως θεραπεία 2ης γραμμής. Να επισημάνουμε εδώ ότι σε περίπτωση κνησμού το ούρσο-δεόξυ-χολικό οξύ δεν βοηθάει στην εξάλειψη των συμπτωμάτων. Τα νεότερα φάρμακα που προανέφερα φαίνεται να έχουν καλή δράση και στον περιορισμό των συμπτωμάτων του κνησμού και αυτό είναι ένα εξαιρετικό νέο.

5. Γνωρίζουμε ότι υπάρχουν αρκετά Ηπατολογικά Ιατρεία σήμερα στην Ελλάδα στο ΕΣΥ, στα οποία μπορούν οι ασθενείς να προσφύγουν για μία διάγνωση. Τι συμβαίνει όμως με ανθρώπους που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές, που μπορούν να αποταθούν για μία έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση;

Το νόσημα χρειάζεται παρακολούθηση με αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις κάθε 6 μήνες. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής θα πρέπει να απευθύνεται δύο φορές το χρόνο σε κάποιο εξειδικευμένο Ηπατολογικό Ιατρείο.

Θεωρώ ότι αυτό είναι εφικτό να συμβεί ακόμα και για ασθενείς που διαμένουν σε απομακρυσμένα μέρη της χώρας μας. Παρά ταύτα, αν κάποιος ασθενής δυσκολεύεται να επισκεφθεί κάποιο από αυτά τα Ηπατολογικά ιατρεία που βρίσκονται σε όλες τις μεγάλες πόλεις της Ελληνικής επικράτειας, τότε μπορεί να υποβάλλεται σε έναν απλό εργαστηριακό έλεγχο, τα αποτελέσματα του οποίου μπορεί ο οικογενειακός γιατρός του ασθενούς να τα επικοινωνεί σε κάποιον εξειδικευμένο Ηπατολόγο. Συχνότερη παρακολούθηση από 2 φορές το χρόνο χρειάζεται σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις.

Το μήνυμα των ασθενών!

Από την πλευρά του, ο διευθυντής του PROMHTHEAS Γιώργος Καλαμίτσης, στέλνει το δικό του μήνυμα για τους ασθενείς και την πορεία της νόσου:

« Η πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα, είναι αυτοάνοσο ηπατικό νόσημα με συμπτώματα όπως κούραση, φαγούρα, ξηροφθαλμία, ξηροστομία τα οποία μπορεί να οδηγήσουν στον γιατρό. Υπάρχει συσσώρευση χολής στο ήπαρ και το ανοσοποιητικό προσβάλλει τους μικρούς χοληφόρους πόρους στο ήπαρ.

Το πρόβλημα που εντοπίζουμε συχνά, είναι ότι αρκετοί ασθενείς, καθυστερούν στη διάγνωση, καθώς η πρώτη επιλογή γιατρού, είναι ο παθολόγος και όχι ένας ηπατολόγος.

Αναφορικά με τις θεραπείες, ο κ. Καλαμίτσης, επισημαίνει ότι μέχρι στιγμής υπάρχουν κατασταλτικά φάρμακα, ενώ μέχρι πρότινος, είχαμε και σοβαρά προβλήματα πρόσβασης στην αναγκαία θεραπεία. Εκτιμώ ότι η κατάσταση ομαλοποιήθηκε στην εφοδιαστική αλυσίδα, ενώ οι ασθενείς, αναμένουν και νεότερες καινοτόμες θεραπείες μέχρι την τελική ίαση.

Το μήνυμά μου προς την μικρή κοινότητα των ασθενών είναι ότι οι ασθενείς αυτοί, έχουν παραμεληθεί. Οφείλουμε να αποκαταστήσουμε αυτή την αδικία, παρέχοντάς τους τα κατάλληλα φάρμακα για μία ουσιαστική ποιότητας ζωής».